| 第二部分 用户病症信息 ( 说明：以下信息请您参考实际情况认真填写。) |
| 【既往史】
乙型肝炎
肝硬
胃溃疡
慢性胃炎
糖尿病
冠心病
肺结核
高血压
吸烟
喝酒
药物过敏史
其它
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| 【病情摘要】（请说明病人在什么时间、在哪个医院诊断、做过什么治疗(手术、化疗、放疗、免疫治疗、介入治疗、热疗、中医治疗)、效果如何、
最近检查结果如何，目前所存在的症状请在其后相应的临床症状选择框中打"√"）
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| 【临床症状-体征】（如果目前具有相应症状，请在症状表现前面打"√"）
形 体：
健康
一般
消瘦
四肢无力
卧床不起
肢体酸痛
水肿(部位
)
体 温：
正常
低热
高热 （性质：
阵发性
定时性
早晨
下午
晚上）
饮 食：
正常
纳减
禁食
半流质
流质
吞咽困难
食入即吐
嗳气
呕酸
睡 眠：
正常
寝差
失眠
伴盗汗
伴自汗 |
| 【临床症状-头部症状】
头 部：
头痛
头昏
项强
头痛
伴喷射呕吐
眼 部：
复视
眼花
失明
突眼
视力障：（
左眼视力障
右眼视力障
双眼视力障）
耳 部：
耳聋
耳鸣 听力下降：（
左耳听力下降
右耳听力下降）
耳痛：（
左耳痛
右耳痛）
鼻咽喉：
鼻塞
鼻衄
流脓涕
喉痛
喉痒
声哑
咽干
口舌面：
口苦
口干
喜热饮
喜冷饮
歪嘴流涎
舌强语蹇
面部肿大
面瘫 |
| 【临床症状-胸肺症状】
呼 吸：
正常
气逆
气喘 （
阵发性
不能平躺）
呼吸困难
咳 嗽：
无
干咳
轻微
剧烈
阵发性
持续性
咳 痰：
无
痰多
痰少
痰黄
痰中带血
痰白
清稀
粘腻
脓痰
胸 痛：
无
胸闷
心悸
胸背痛
牵及肩背
胸水：（
大量胸水
中量胸水
少量胸水 ） |
| 【临床症状-腹部症状】
腹 痛：
无
肝区
上腹部
下腹部
隐痛
剧痛
呕吐
伴有腹胀
出 血：
无
呕血
便血
量多
量少
咖啡色
鲜红色
柏油样
粘液血便
大 便：
正常
便溏
泄泻
便秘
失禁（
次/日、
日/次）
黄 疸：
无
巩膜
全身
伴身痒
腹水：(
大量腹水
中量腹水
少量腹水) |
| 【临床症状-泌尿症状】
正常
尿频
尿急
尿热
尿痛
血尿
乳糜尿
多尿
少尿
无尿
黄赤
遗尿
失禁 |
| 【临床症状-妇科症状】
正常
痛经
绝经
白带 （
量多
量少
色赤
色黄
色白）
阴道出血 （
量多
量少
反复
不规则 ） |
【临床症状-舌 象】
舌质：
舌苔：
脉象：
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